Gravidez ectópica em cicatriz de cesárea: série de casos com três possibilidades terapêuticas diferentes / Cesarean scar pregnancy: case series with three different types of management

A gestação ectópica em cicatriz de cesariana prévia é um evento iatrogênico raro, que vem crescendo junto com o aumento das taxas de cesariana. Ela não exi- be manifestação clínica específica, o que dificulta o diagnóstico e não apresenta tratamento preconizado, embora esteja associada a grandes complicações obsté- tricas como hemorragia incoercível, acretismo placentário e rotura uterina. Dessa forma, o presente artigo relata três casos clínicos em que diferentes tratamentos foram propostos, objetivando discutir algumas possibilidades terapêuticas como a aspiração manual intrauterina (AMIU) associada com o uso de metotrexato, lapa- roscopia e laparotomia, comparando os resultados encontrados.(AU)

Ectopic cesarean scar pregnancy is a rare iatrogenic event, which has been increase with growing in the percentage of cesarean delivery. It does not exhibit specific cli- nical manifestation, making diagnosis difficult and does not have yet recommended treatment, although is associated with major obstetrics complication such incoer- cible hemorrhage, abnormally invasive placenta and uterine rupture. Therefore, the present article reports three clinical cases witch different types of management, ai- ming discuss some possibilities such intrauterine manual aspiration after systemic methotrexate, laparoscopy or laparotomy surgical, comparing results.(AU)

Salpingectomia "oportuna" como profilaxia do câncer de ovário / "Timely" salpingectomy for ovarian cancer prophylaxis

O câncer de ovário é o tumor ginecológico mais letal, alvo de interesse de centenas de estudos publicados anualmente, buscando melhor entendimento fisiopatológico e a possibilidade de métodos de rastreio. Trata-se da quinta causa de morte por câncer em mulheres, sendo, na maioria das vezes, encontrado em estágios avançados. Existem diversas teorias sobre a origem do câncer de ovário, sendo uma delas a de que a neoplasia ovariana teria sua origem nas tubas uterinas. Sendo assim, estudos sugerem que a exérese das tubas uterinas poderia reduzir a incidência da neoplasia maligna ovariana. A proposta do artigo é realizar uma revisão sobre a salpingectomia bilateral durante cirurgias pélvicas eletivas e suas implicações na qualidade de vida da paciente, seu potencial preventivo e possíveis complicações.(AU)

Ovarian cancer is the most lethal gynecological tumor. Hundreds of manuscripts are annually published, aiming better pathophysiological understanding and screening strategies. Ovarian cancer is the fifth of cancer death in women worldwide and, in most times, the diagnosis is performed in advanced stages. There are several theories about the origin of ovarian cancer, one of which is that the ovarian cancer would have their origin in the fallopian tubes. Thus, current research suggests that the removal of the tubes could reduce the incidence of ovarian malignancy. The purpose of the article is to review of the bilateral salpingectomy during elective pelvic surgeries and their implications for the quality of life of the patient, its preventive potential and possible complications.(AU)

Uso da cirurgia minimamente invasiva em ginecologia oncológica / The use of minimally invasive surgery in gynecologic oncology

A cirurgia minimamente invasiva se tornou mais utilizada no campo da ginecologia oncológica. O objetivo deste texto é abordar o seu uso, descrevendo suas indicações, vantagens e desvantagens em relação à laparotomia. As técnicas laparoscópicas continuam a evoluir e novos meios de abordagem como a laparoscopia roboticamente assistida e a laparoscopia por portal único estão também se difundindo. No câncer de endométrio, esse tipo de cirurgia vem sendo utilizada para estadiamento ou mesmo para tratamento de casos em estágios iniciais. No câncer de ovário, destaca­se seu uso para avaliação, diagnóstico e tratamento dos estádios iniciais, tratamento cirúrgico de casos avançados, avaliação da viabilidade de uma cirurgia citorredutora, abordagem após remissão completa com o tratamento primário e citorredução em caso de recorrência da doença. No câncer de colo uterino, vem sendo realizadas histerectomia radical, linfadenectomia e até mesmo alguns casos de exenteração. De uma maneira geral, os benefícios da cirurgia minimamente invasiva são: menores problemas relacionados com a ferida operatória, maior conforto da paciente, melhor visualização do campo cirúrgico, menor perda sanguínea durante o procedimento, recuperação em menor período de tempo, diminuição da necessidade de analgésicos, menor tempo de hospitalização, recuperação precoce e melhora da qualidade de vida. Porém, o tempo de cirurgia por via aberta ainda é menor quando comparado à laparoscópica e robótica

Minimally invasive surgery is increasingly being used in the field of gynecologic oncology. The objective of this paper is to describe its indications, advantages and disadvantages compared to laparotomy. Laparoscopic techniques continue to evolve and new approaches as robotically assisted laparoscopy and single incision laparoscopy had emerged. In endometrial cancer, laparoscopy has been used for staging or definitive treatment of selected cases. In ovarian cancer, it is used for assessment, diagnosis and treatment of early stages, surgical treatment of advanced cases, and to assess the viability of a cytoreductive surgery approach. In cervical cancer, it has been used for radical hysterectomy, lymphadenectomy and even some cases of pelvic exenteration. In general, the benefits of minimally invasive surgery are minor problems with the wound, increased patient comfort, better visualization of the surgical field, less blood loss during the procedure, shorter recovery time, reducing the need of painkillers, shorter hospital stay, early recovery, and improved quality of life. However, the surgical time of laparotomy is still shorter when compared to laparoscopic and robotic approaches

Função endotelial e perfusão uterina e em gestações subsequentementecomplicadas por pré-eclâmpsia / Endothelial function and uterine perfusion in subsequentpregnancies complicated by preeclampsia

Introdução: a fisiopatologia da pré-eclâmpsia (PE) baseia-se em deficiência no processo de placentação, associada à disfunção endotelial sistêmica materna. A investigação da ocorrência desses fenômenos, antes do aparecimento das manifestações clínicas da PE, pode constituir-se em novo método propedêutico para sua predição. Objetivos: comparar o processo de placentação e a função endotelial de gestantes de alto risco para desenvolvimento de PE, correlacionando esses achados com o seu desenvolvimento posterior. Pacientes e métodos: 74 gestantesforam submetidas ao exame de dilatação fluxomediada (DFM) da artéria braquial e dopplerfluxometria das artérias uterinas para avaliação da função endotelial e do processo de placentação, respectivamente. Os exames foram realizados entre 16 e 20 semanas de gestação e as pacientes foram acompanhadas até o puerpério.Resultados: 15 pacientes tiveram a gestação complicada por PE e 59 mantiveram-se normotensas até o puerpério. Pacientes que subsequentemente desenvolveram PE apresentaram, entre 16 e 20 semanas de gestação, maiores valores no índice de pulsatilidade das artérias uterinas (p<0,001), mas a análise da DFM não apresentoudiferença em relação às pacientes que se mantiveram normotensas. Conclusão:os dados observados sugerem que a deficiência no processo de placentação precede cronologicamente as manifestações clínicas de PE, o que não ocorre com a disfunção endotelial.

Introduction: the pathophysiology of preeclampsia (PE) is based on a deficiency in the process of placentation associated with systemic maternal endothelial dysfunction. The investigation on the occurrence of these phenomena before the onset of PE clinical manifestations can become a new diagnostic method for its prediction. Objectives:to compare the process of placentation and endothelial function in pregnant women athigh-risk for PE development, correlating these findings with its further development. Patients and methods: 74 pregnant women underwent flow-mediated dilation (DFM) of the brachial artery and Doppler flowmetry of uterine arteries to assess endothelial function and placentation process, respectively. The examinations were performedbetween 16 and 20 weeks of gestation and patients were followed until the postpartum period. Results: 15 patients had pregnancies complicated by PE and 59 remained normotensive until the postpartum period. Patients who subsequently developed PE presented high values of pulsatility index in uterine arteries (p <0.001), between 16 and 20 weeks gestation, however, the analysis of DFM did not show difference compared to patients who remained normotensive.Conclusion: The observed data suggest that deficiency in the placentation process chronologically precedes the clinical manifestations of PE, which does not occurwith endothelial dysfunction.

Síndromes neurológicas durante a gestação / Neurological syndromes during pregnancy

A ocorrência de sintomas neurológicos agudos em gestantes ou puérperas não é incomum. Podem ser causados tanto pela exacerbação de uma doença neurológica pré-existentes quanto por doenças relacionadas com a própria gravidez. O diagnóstico preciso é essencial para o tratamento adequado. Sendo assim, é recomentado acompanhamento multidisciplinar antes, durante e após a gravidez. O objetivo do presente estudo é realizar uma revisão da literatura sobre as principais síndromes neurológicas durante a gravidez, descrevê-las e elucidar como é feito o diagnóstico adequado. Para isso, foi realizada uma busca de artigos na base de dados do Medline, via Pubmed, sendo selecionados artigos publicados nos últimos 10 anos, nas línguas inglesa ou portuguesa. Desse modo, o presente estudo demonstra a importância de saber reconhecer e tratar adequadamente cada uma dessas síndromes, bem como de um acompanhamento em centro de referência, uma vez que as síndromes neurológicas estão relacionadas com morbidade e mortalidade materna.(AU)

The occurrence of acute neurological symptoms in pregnant women and during puerperium is not uncommon. This symptoms can be caused both by the exacerbation of a preexisting neurological disease and illnesses related to the pregnancy itself. The accurate diagnosis is essential for proper treatment. Therefore, it is recommended that a multidisciplinary monitoring before, during and after pregnancy. The aim of this study is to conduct a review of the literature on the main neurological syndromes during pregnancy, describe them and elucidate how is made the proper diagnosis. For this, a search for articles on Medline database, via Pubmed was performed, being selected articles published in the last 10 years, in English or Portuguese languages. Thus, the present study demonstrates the importance of knowing recognize and properly handle each of these syndromes, as well as a follow-up in tertiary centers, once the neurologicalsyndromes are related to maternal morbidity and mortality.(AU)

Disfunção endotelial como um link fisiopatológico entre pré-eclâmpsia e diabetes mellitus gestacional / Endothelial dysfunction as a pathophysiological link between pre-eclampsia and gestational mellitus diabetes

A adaptação fisiológica do organismo materno à gestação inclui principalmente a vasodilatação sistêmica e o aumento do volume sanguíneo para um adequado fluxo sanguíneo placentário. Alterações nesse processo causam o desenvolvimento de doenças potencialmente graves, como a pré-eclâmpsia e o diabetes gestacional. Apesar de serem diferentes entre si, vários estudos vêm apontando uma alteração em comum, que é a base do desenvolvimento das duas doenças: a lesão endotelial. Há diferenças na forma como essa lesão é desencadeada, mas os produtos liberados a partir dessa alteração promovem vasoconstrição sanguínea e levam à piora da lesão endotelial e do quadro clínico, atuando assim como uma reação em cadeia. São mostrados nesse estudo as alterações sofridas no endotélio, o ponto de convergência na fisiopatologia da pré-eclâmpsia e do diabetes gestacional, e as várias formas de avaliação clínica dessa lesão, que podem ser usados para detecção precoce dessas doenças e melhor manejo do seu desenvolvimento.(AU)

The physiological adaptation of the maternal organism to pregnancy mainly includes systemic vasodilation and increased blood volume allowing a suitable placental blood flow. Changes in this process may lead to the development of potentially serious diseases, such as pre-eclampsia and gestational diabetes. Although they are different from each other, a variety of studies points out a common event which is the base of development of two diseases: the endothelial injury. There are differences in how this injury is unleashed, but the products released from this lesion promote vasoconstriction and worse of clinical manifestations, acting just like a chain reaction. This study aims to discuss the changes suffered in the endothelium, the most likely point of convergence in the pathophysiology of pre-eclampsia and gestational diabetes, as well as the various forms of clinical assessment of endothelial dysfunction, potential markers of the clinical onset of these gestational diseases.(AU)

Uso de hipoglicemiantes orais em pacientes com Diabetes Mellitus gestacional / Oral hypoglycemic in patients with gestational Diabetes Mellitus

O Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) é definido como intolerância a carboidratos com início ou diagnóstico durante a gestação. Em gestantes com DMG, é importante o controle da glicemia a fim de reduzir ou evitar efeitos adversos como abortamento, malformações congênitas e crescimento fetal anormal. Tradicionalmente, a insulina é usada como medicamento de escolha, segura para mãe e feto e eficaz no sentido de controlar os valores glicêmicos maternos. A Metformina é um hipoglicemiante oral que age aumentando a sensibilidade dos tecidos à insulinaNos estudos disponíveis, quando comparada à insulina, a Metformina mostra uma menor taxa de hipoglicemia neonatal grave, porém, não foi observada diferença significativa em relação a outros resultados perinatais, tal como prematuridade. A gliburida é um hipoglicemiante que aumenta a secreção de insulina pelas células beta pancreáticas. É uma droga bem tolerada e apresenta baixa taxa de hipoglicemia materna, em torno de 1,5% das pacientes. A gliburida mostrou eficácia semelhante à insulina em diversos estudos no controle glicemico. Mais estudos clínicos randomizados se fazem necessários no momento atual de discussão sobre os reais benefícios e riscos dessas drogas, a fim de definir seu papel efetivo no tratamento do DMG, consolidando ou não, sua recomendação e seu uso amplo.(AU)

Gestational Diabetes (GMD) is defined as carbohydrate intolerance with onset or first recognition during pregnancy. In pregnants, with GMD the glucose control is important to minimize the risk of miscarriage, fetal congenital malformations and macrossomia. Traditionally, insulin is used, since it does not cross the placenta, being considered safe for the woman and the fetus. Metformin is a hypoglycemic agent that acts as an insulin sensitizer, inhibits gluconeogenesis, suppresses hepatic glucose output and increase intestinal glucose absorption. It crosses the placenta, but it is not considered teratogenic. When compared with insulin, Metformin shows a lower incidence of severe neonatal hypoglycemia, with no difference in rates of other perinatal complications, as prematurity. Glyburide is a hypoglycemic that increases insulin secretion by pancreatic beta cells and sensitivity in peripheral tissues and reducing hepatic clearance of insulin. It shows similar efficacy of insulin on glucose control with a lower rate of maternal hypoglycemia, around 1.5% of patients. The glyburide showed similar efficacy to insulin in several studies in glycemic control. It is still suggested that the use of agent hypoglycemic on DMG can induce a lower maternal weight gain and more treatment adherence. More randomized clinical studies are required to ensure the real benefits and risks of these drugs, in order to define its use on GMD treatment.(AU)

Laparoscopia por portal único em Ginecologia: perspectivas / Single port laparoscopy in Gynecology: perspectives

Os avanços recentes no instrumental de cirurgia laparoscópica tornaram possível realizar uma cirurgia intra-abdominal ou pélvica através de uma incisão que pode ser escondida na cicatriz umbilical. A laparoscopia por portal único (LPU) representa uma novidade tecnológica no campo de cirurgia minimamente invasiva. Suas aplicações nas diversas aréas cirúrgicas são descritas com sucesso, com relatos de ótimos resultados peri e pós-operatórios. Quando comparada a laparoscopia convencional, a LPU mostrou taxas semelhantes de conversão para laparotomia, complicações pós-operatórias e resultado estético final. As evidências ainda não são suficientes para apontar vantagens da LPU sobre a técnica de múltiplos portais. O objetivo desse texto é revisar a literatura médica, procurando evidências concretas sobre aplicabilidade, vantagens e perspectivas da técnica laparoscópica por portal único em ginecologia.(AU)

Single port laparoscopy (SPL) is a technological novelty in the field of minimally invasive surgery. Its applications in various surgical areas are described with success, with reports of great peri and post-operative results. When compared to conventional laparoscopy, SPL showed similar rates of conversion to laparotomy, post-operative complications and final esthetic results. The cumulative evidences are not yet sufficient to point out advantages of SPL over multiple portals technique. The objective of this text is to raise, in the medical literature, concrete evidence about applicability, advantages and perspectives of single port laparoscopic in Gynecology.(AU)

Manejo da crise hipertensiva em gestantes / Management of hypertensive crisis in pregnant women

As doenças hipertensivas na gestação, particularmente a pré-eclâmpsia (PE), respondem por parcela importante da morbidade perinatal e mortalidade materna. O manejo correto, precoce e bem indicado das crises hipertensivas que complicam essas condições obstétricas impactam em importante redução na incidência de sequelas e morte dessas gestantes, podendo, inclusive, impactar em melhora do prognóstico perinatal. Determinar a indicação, os medicamentos, o suporte e a propedêutica complementar que cada gestante com crise hipertensiva deva ser submetida é uma decisão que deve ser baseada em evidências científicas e na experiência de cada serviço com o arsenal farmacológico e propedêutico disponível. Todavia, recomenda-se estabelecer protocolos claros para a abordagem precoce e organizada dessas pacientes. O objetivo do presente estudo é apresentar as evidências existentes no manejo de crises hipertensivas gestacionais, decorrentes da PE, hipertensão arterial crônica ou hipertensão gestacional.(AU)

Hypertensive diseases in pregnancy, particularly pre-eclâmpsia (PE), account for important portion of perinatal morbidity and maternal mortality. The correct management, early and well indicated can positively impact on the hypertensive crises that complicate these obstetric conditions, reducing the incidence of sequelae and death of these pregnant women, and even impact on perinatal prognosis. To determine the indication, the drugs, complementary propedeutics and support that every pregnant women with hypertensive crisis should be submitted is a decision that should be based on scientific evidence and the experience of each service with the pharmacological arsenal available. However, it is recommended to establish clear protocols for the early and organized approach of these patients. The aim of this study is to present the existing evidence in the management of hypertensive crises of PE, chronic hypertension or gestational hypertension.(AU)

Óxido nítrico e arginina di-metil assimétrica: possível via de explicação para o trabalho de parto pré-termo / Nitric oxide and asymmetric dimethyl arginine: a novel pathway to explain preterm labor

O trabalho de parto pré-termo (TPPT) assim como as outras causas de prematuridade respondem pela maior parcela da mortalidade e morbidade neonatal no mundo. Várias vias metabólicas já foram estudadas e diversas alterações já foram encontradas em pacientes que desenvolve TPPT. A via metabólica do óxido nítrico (NO) é reconhecida como um dos possíveis mecanismos de desencadeamento fisiopatológico do TPPT. Níveis elevados de dimetil-arginina assimétrica (ADMA), substância endógena inibidora da NO sintetase, estão relacionados com o desencadeamento de TPPT e com maiores taxas de complicações neonatais. O presente estudo aborda as evidências sobre a relação do TPPT e ADMA e as possíveis aplicações clínicas dessa associação.(AU)

Pre-term labor (PTL), as well as the other causes of prematurity, account for the largest portion of neonatal mortality and morbidity in the world. Several metabolic pathways were studied and a significative number of impairments have already been found in patients who develop PTL. The metabolic pathway of nitric oxide (NO) is recognized as one of the possible mechanisms of pathophysiological PTL?s trigger. High levels of asymmetric dimethyl arginine (ADMA), endogenous inhibitory substance of NO synthetase, are related to the triggering of PTL and with higher rates of neonatal complications. The present study addresses the evidence on the relationship of PTL and ADMA and possible clinical applications of this association.(AU)

Predição de pré-eclâmpsia em suas formas tardia e precoce pela dilatação fluxo-mediada da artéria braquial / Prediction of early and late preeclampsia by flow-mediated dilation of the brachial artery

Objetivo: Avaliar a capacidade de predição das formas precoce e tardia da pré-eclâmpsia pela dilatação fluxo-mediada da artéria braquial (FMD), marcador biofísico de disfunção endotelial. Materiais e Métodos: Um total de 91 pacientes de alto risco para desenvolvimento de pré-eclâmpsia foi submetido a FMD entre 24 e 28 semanas de gestação. Resultados: Das pacientes selecionadas, 19 desenvolveram pré-eclâmpsia, sendo 8 em sua forma precoce e 11 em sua forma tardia. Usando-se um valor de corte de 6,5%, a sensibilidade (S) da FMD para predição de pré-eclâmpsia precoce foi 75,0%, com especificidade (E) de 73,3%, valor preditivo positivo (VPP) de 32,4% e valor preditivo negativo (VPN) de 91,9%. Para predição de pré-eclâmpsia tardia, encontrou-se valor de S de 83,3%, E de 73,2%, VPP de 34,4% e VPN de 96,2%. Para a predição de todas as formas associadas de pré-eclâmpsia, encontrou-se valor de S de 84,2%, E de 73,6%, VPP de 45,7% e VPN de 94,6%. Conclusão: A FMD se mostrou uma ferramenta com boa capacidade de predição de pré-eclâmpsia, nas suas formas tardia e precoce, o que pode representar um impacto positivo no acompanhamento de gestantes de alto risco para desenvolvimento dessa síndrome. .

Objective: To assess the accuracy in the prediction of both early and late preeclampsia by flow-mediated dilation of the brachial artery (FMD), a biophysical marker for endothelial dysfunction. Materials and Methods: A total of 91 patients, considered at high risk for development of preeclampsia were submitted to brachial artery FMD between 24 and 28 weeks of gestation. Results: Nineteen out of the selected patients developed preeclampsia, 8 in its early form and 11 in the late form. With a cut-off value of 6.5%, the FMD sensitivity for early preeclampsia prediction was 75.0%, with specificity of 73.3%, positive predictive value (PPV) of 32.4% and negative predictive value (NPV) of 91.9%. For the prediction of late preeclampsia, sensitivity = 83.3%, specificity = 73.2%, PPV = 34.4% and NPV = 96.2% were observed. And for the prediction of all associated forms of preeclampsia, sensitivity = 84.2%, specificity = 73.6%, PPV = 45.7% and NPV = 94.6% were observed. Conclusion: FMD of the brachial artery is a test with good accuracy in the prediction of both early and late preeclampsia, which may represent a positive impact on the follow-up of pregnant women at high risk for developing this syndrome. .

Utilização do doppler de artérias uterinas para predição da pré-eclâmpsiaem portadoras de fatores de risco / Use Doppler imaging of uterine arteries for predicting preeclampsia in women with risk factors

Introdução: os distúrbios hipertensivos representam as intercorrências mais frequentes e graves do ciclo grávido-puerperal. Achados anormais no doppler de artérias uterinas, como valores alterados do índice de pulsatilidade médio e persistência da incisura protodiastólica, têm sido propostos como testes de rastreamento adequados para a predição da pré-eclâmpsia. Objetivos: avaliar a capacidade de predizer a ocorrência depré-eclâmpsia pelo doppler das artérias uterinas em grupo de risco clínico e epidemiológico para o seu desenvolvimento. Pacientes e métodos: foram selecionadas 81 gestantes, todas portadoras de fatores de risco para pré-eclâmpsia. As avaliações do índice de pulsatilidade médio foram realizadas nos intervalos gestacionais compreendidos entre 16+0 e 19+6 semanas e 24+0 e 27+6 semanas. Neste último intervalo, foi também avaliada apersistência da incisura protodiastólica bilateral. Resultados: a incisura protodiastólica bilateral entre 24+0 e 27+6 semanas de gestação foi capaz de predizer o diagnóstico de pré-eclâmpsia com 75% de sensibilidade, 82% de especificidade, valor preditivo positivo de 50% e valor preditivo negativo de 93%. A análise dos dados obtidos entre 16+0 e 19+6 semanas de gestação e entre 24+0 e 27+6 semanas de gestação demonstrou que elevados valores de índice de pulsatilidade médio foram encontrados no grupo de pacientes acometidas pela pré-eclâmpsia quando comparado aos encontrados no grupo de pacientes normotensas. Conclusão: as gestações complicadas pela pré-eclâmpsia mostraram prevalência significativamente maior de incisura bilateral e medidas de índice de pulsatilidade médio maiores em cada um dos intervalos estudados. Como nenhum tratamento específico está atualmente disponível, a possibilidade de se predizer a doença, com início ainda na primeira metade da gestação, pode facilitar a monitorização precoce, a instituição de medidas de suporte e a intervenção em momento apropriado para reduzir a morbimortalidade materno-fetal observada na pré-eclâmpsia.

Introduction: Hypertensive disorders represent the most frequent and serious complications of pregnancy and childbirth. Abnormal findings upon uterine artery Doppler, including altered values of pulsatility index and average persistence of bilateral diastolic notch, have been proposed as suitable predictors of preeclampsia in screening tests. Objectives: To evaluate the usefulness of uterine artery Doppler in predicting the occurrence of preeclampsia in a group of women at clinical and epidemiological risk for its development. Patients and methods: 81 pregnant women, all of which with risk factors for developing preeclampsia were selected. The average pulsatility index exams were performed on gestational intervals of 16+0 and 19+6 weeks and 24+0 and 27+6 weeks. In the latter range, the persistence of bilateral diastolic notch was also assessed. Results: Bilateral diastolic notch between 24+0 and 27+6 weeks of gestation could predict the diagnosis of preeclampsia with 75% sensitivity, 82% specificity, positive predictive value of 50% and negative predictive value of 93%. The analysis of data obtained between 16+0 and 19+6 weeks and between 24+0 and 27+6 weeks demonstrated that high values of mean pulsatility index were found in patients affected by preeclampsia compared with those found in the group of normotensivepatients. Conclusion: pregnancies complicated by preeclampsia had significantly higher prevalence of bilateral notches and higher mean pulsatility indexes in each of the ranges studied. Since no specific treatment is currently available, the ability to predict the disease at its onset,in the first half of pregnancy, can facilitate early monitoring, increased support, and the ability to intervene at the appropriate time so as to reduce the maternal-fetal morbidity and mortality observed in preeclampsia.

Prediction of preeclampsia by means of Doppler flowmetry of uterine artery and flow-mediated dilation of brachial artery / Predição de pré-eclâmpsia por meio da dopplerfluxometria das artérias uterinas e da dilatação fluxo-mediada da artéria braquial

Objective To evaluate the association of Doppler of uterine artery and flow-mediated dilation of brachial artery (FMD) in the assessment of placental perfusion and endothelial function to predict preeclampsia. Materials and Methods A total of 91 patients considered as at risk for developing preeclampsia were recruited at the prenatal unit of the authors' institution. All the patients underwent FMD and Doppler of uterine arteries between their 24th and 28th gestational weeks. Calculations of sensitivity and specificity for both isolated and associated methods were performed. Results Nineteen out of the 91 patients developed preeclampsia, while the rest remained normotensive. Doppler flowmetry of uterine arteries with presence of bilateral protodiastolic notch had sensitivity of 63.1% and specificity of 87.5% for the prediction of preeclampsia. Considering a cutoff value of 6.5%, FMD showed sensitivity of 84.2% and specificity of 73.6%. In a parallel analysis, as the two methods were associated, sensitivity was 94.2% and specificity, 64.4%. Conclusion The association of Doppler study of uterine arteries and FMD has proved to be an interesting clinical strategy for the prediction of preeclampsia, which may represent a positive impact on prenatal care of patients considered as at high-risk for developing such a condition. .

Objetivo Avaliar, para a predição de pré-eclâmpsia, a capacidade associada da dopplerfluxometria de artérias uterinas e da dilatação fluxo-mediada da artéria braquial (FMD), como métodos de avaliação da perfusão placentária e da função endotelial. Materiais e Métodos Um total de 91 pacientes consideradas de risco para o desenvolvimento de pré-eclâmpsia foi recrutado do serviço de pré-natal de nossa instituição. Todas foram submetidas a FMD e a dopplerfluxometria de artérias uterinas entre 24 e 28 semanas de gestação. Cálculos de sensibilidade e especificidade dos dois exames isolados e associados foram realizados. Resultados Do total de 91 pacientes recrutadas, 19 desenvolveram pré-eclâmpsia, sendo que as restantes se mantiveram normotensas. Para a predição de pré-eclâmpsia, a dopplerfluxometria de artérias uterinas, através da presença da incisura protodiastólica bilateral, apresentou sensibilidade de 63,1% e especificidade de 87,5%. Considerando um valor de corte de 6,5%, a FMD apresentou sensibilidade de 84,2% e especificidade de 73,6%. Os dois testes associados, em análise paralela, apresentaram sensibilidade de 94,2% e especificidade de 64,4%. Conclusão A associação entre a dopplerfluxometria de artérias uterinas e a FMD mostrou-se uma estratégia interessante para a predição de pré-eclâmpsia, o que pode representar um impacto positivo no acompanhamento pré-natal das pacientes consideradas de risco para pré-eclâmpsia. .

Função endotelial e perfusão uterina e em gestações subsequentemente complicadas por pré-eclâmpsia / Endothelial function and uterine perfusion and subsequent pregnancies complicated by preeclampsia

Introdução: a fisiopatologia da pré-eclâmpsia (PE) baseia-se em deficiência no processo de placentação, associada à disfunção endotelial sistêmica materna. É preciso investigar a ocorrência desses fenômenos antes do aparecimento das manifestações clínicas da PE, considerando a disponibilidade de novos métodos propedêuticos de sua predição. Objetivos: comparar o processo de placentação e a função endotelial de gestantes de alto risco e os correlacionar com o desenvolvimento ou não da PE. Pacientes e métodos: 74 gestantes foram submetidas à dilatação fluxomediada (DFM) da artéria braquial e dopplerfluxometria de artérias uterinas para avaliação da função endotelial e do processo de placentação, respectivamente; entre 16 e 20 semanas de gestação e acompanhadas até o puerpério. Resultados: 15 pacientes tiveram a gestação complicada por PE e 59 mantiveram-se normotensas até o puerpério. Pacientes que subsequentemente desenvolveram PE apresentaram, entre 16 e 20 semanas de gestação, elevados valores no índice de pulsatilidade das artérias uterinas (p<0,001), mas a análise da DFM não apresentou diferença em relação às pacientes que se mantiveram normotensas. Conclusão: os dados sugerem que a deficiência no processo de placentação precede cronologicamente as manifestações clínicas de PE, o que não ocorre com a disfunção endotelial.

Introduction: the pathophysiology of pre-eclampsia (PE) is based on a deficiency in the placenta formation process, associated to systemic maternal endothelial dysfunction. The occurrence of these phenomena before the appearance of the clinical manifestations of PE should be investigated, considering that new propaedeutic methods are availablefor prediction. Objective: to compare placenta formation process and endothelial function of high-risk pregnant women and correlate them with the occurrence of PE. Patients and methods: 74 pregnant women were subjected to flow mediated dilation (FMD) of the brachial artery and Doppler flux of uterine arteries to assess the endothelial function and the placenta formation process, respectively, between the 16th and 20th gestation weeks and followed until the puerperal period. Results: 15 patients had their pregnancies complicated by PE while 59 remained normotensive until the puerperium. Patients who subsequently developed PE showed, between gestation weeks 16 and 20, high scores in the pulsatility index for uterine arteries (p<0.001), but the FDM analysis presented no difference in relation to the patients who continued normotensive. Conclusion: data suggest that deficiencies in the placenta formation process chronologically precedes the clinical manifestation of PE, which does not occur with endothelial dysfunction.

Pré-eclâmpsia: o que há de anômalo na placentação? / Preeclampsia: what is wrong with placentation

A pré-eclâmpsia (PE) constitui a principal causa de morte materna em diversos países do mundo e contribui significativamente para a prematuridade, o baixo peso fetal e o aumento da mortalidade neonatal. A placenta constitui o substrato anatômico etiopatogênico principal para a doença, inclusive em ambiente extra-uterino ou na ausência de embrião. O único tratamento efetivo para a PE consiste na interrupção da gravidez e remoção completa da placenta. Em muitos casos, esta medida precisa ser tomada prematuramente, visando garantir a vida da mãe, do bebê ou de ambos. Estudos clínicos, histológicos e laboratoriais demonstram alterações hemodinâmicas, histológicas, imunológicas e bioquímicas na placentação de mulheres portadoras de PE. Entender como essas alterações assumem proporções sistêmicas no organismo materno pode ser a chave para impedir a progressão abrupta e violenta da doença. Certamente, o entendimento de todo o processo fisiopatológico é necessário para qualquer proposta de predição, prevenção ou terapia que possa diminuir as altíssimas taxas de mortalidade atribuídas à PE.

Preeclampsia (PE) is the leading cause of maternal death in many countries worldwide and contributes significantly to prematurity, low fetal weight and increased neonatal mortality. The placenta seems to be the main etiopathogenic anatomical substrate for the disease even in extra-uterine environment or in the absence of the embryo. The only effective treatment for PE is the pregnancy interruption and complete placenta removal. In many cases, this action needs to be taken prematurely in order to ensure the life of the mother, baby or both. Clinical, histological and laboratory have shown hemodynamic, histological, immunological and biochemical abnormalities in placentation in women with PE. Understanding how these changes take on systemic proportions in the mother may be the key to prevent the abrupt progression of the disease. Indeed, an understanding of all physiological and the alterations in PE process is required for any action of prediction, prevention or therapy that can reduce the extremely high rates of mortality associated to PE.

Acompanhamento longitudinal da função endotelial em gestações de mulheres saudáveis analisada pela dilatação fluxo-mediada da artéria braquial / Longitudinal follow-up of endothelial function in pregnancies of health women analyzed by the flow-mediated dilation of the brachial artery

Introdução: diferentes alterações cardiovasculares são observadas durante a gravidez, incluindo a redução da resistência vascular sistêmica. A função endotelial preservada é essencial para a regulação do tônus arterial, a partir da produção e liberação de óxido nítrico (NO), potente vasodilatador endógeno. Lesão do endotélio vascular é observada na pré-eclâmpsia, o que compromete a capacidade de vasodilatação. A dilatação fluxomediada (FMD) da artéria braquial é o método mais comumente usado na avaliação da função endotelial vascular em seres humanos. Essa técnica é atraente porque é não invasiva e permite medições repetidas. Objetivos: este estudo pretende avaliar, por meio do FMD, a função endotelial durante diferentes momentos da gestação. Material e métodos: trata-se de estudo longitudinal, em que 16 mulheres saudáveis, primigestas, com gestação espontânea foram selecionadas no ambulatório de pré-natal do Hospital das Clínicas da UFMG. Foram realizadas três diferentes medições do FMD, correspondentes a 15± 3; 28 e 36 semanas de gestação. Para examinar a resposta do FMD, foi utilizado um manguito de rápida inflação/deflação para fornecer o estímulo isquêmico durante cinco minutos. O teste de t de Hotelling foi usado para comparar os resultados do FMD. As diferenças entre os resultados de quaisquer duas medidas foram analisadas por comparação pareada, com ajuste de Bonferroni. Resultados: a dilatação fluxomediada da artéria braquial, medida em três momentos, apresentou variação ao longo da gestação (p=0,023). Entretanto, as análises pareadas só evidenciaram diferença estatisticamente significativa entre a 1ª (9,93 ± 1,44%) e a 2ª medidas (9,93 ± 1,44%; 14,31 ± 1,26%; p=0,025). Não houve diferença significante se comparadas a 1ª ou a 2ª medida com a 3ª (12,0 ± 0,86%) (p=0,58; p=0,16, respectivamente). Conclusões: os resultados do FMD são variáveis de acordo com o período de gestação, o que mostra a variação da função endotelial durante a gravidez. É preciso estabelecer um momento-padrão na gestação para realizar o teste, permitindo a comparação de resultados.

Introduction: Different cardiovascular alterations are seen during pregnancy, including reduction of the systemic vascular resistance. The preserved endothelial function is essential for regulating the arterial tonus from the production and release of nitric oxide (NO), which is a robust endogenous vasodilator. A vascular endothelial injury is seen in preeclampsia, which compromises the vasodilatation capacity. The flow-mediated dilation (FMD) of the brachial artery is the most common method used for evaluating the vascular endothelial function in human beings. This is an appealing technique for it is noninvasive and allows repeated measures. Objectives: This study seeks to assess, through FMD, the endothelial function in different pregnancy moments. Material and Methods: This is a longitudinal study, in which 16 primigravid healthywomen, with a spontaneous gestation were chosen in the pre-natal ambulatory at Hospital das Clínicas from Minas Gerais Federal University. Three different measurements of the FMD, corresponding to 15±3; 28and 36 pregnancy weeks, were carried out. In order to examine the FMD, a fast inflation/deflation cuff was used for providing an ischemic stimulus during five minutes. Hotelling?s t-test was applied to compare the FMD results. The differences between the results from any two measures were analyzed by pairing comparison, with Bonferroni correction. Results: The flow-mediated dilation of the brachial artery measured in threemoments presented a variation throughout pregnancy (p=0.023). However, pairing analyses only evidenced a significant statistically difference between the 1st (9.93±1.44%) and 2nd (9.93±1.44%; 14.31±1.26%; p=0.025) measures. If the 1st or 2nd measures werecompared to the 3rd (12.0±0.86%) one (p=0.58; p=0.16, respectively), no significant differences were seen. Conclusions: The FMD results are variable according to the period of gestation, which shows the variation of endothelial function in pregnancy. All data also indicate that it?s necessary to establish a standard moment in gestation to carry out the test, allowing the comparison of the results.

Função endotelial, perfusão uterina e fluxo central em gestações complicadas por Pré-Eclampsia / Endothelial function, uterine perfusion and central Flow in pregnancies complicated by Preeclampsia

FUNDAMENTO: A fisiopatologia da Pré-Eclampsia (PE) é caracterizada por deficiência no processo de placentação, disfunção endotelial sistêmica e hiperfluxo do Sistema Nervoso Central (SNC). Do ponto de vista clínico, seria interessante determinar a ocorrência desses fenômenos antes do aparecimento das manifestações clínicas da doença, levantando a possibilidade de novos métodos de predição da PE. OBJETIVO: Comparar o processo de placentação, a função endotelial e o hiperfluxo do SNC em gestantes de alto risco para desenvolvimento de PE que posteriormente desenvolveram ou não a síndrome. MÉTODOS: Um total de 74 gestantes foi submetido ao exame de Dilatação Fluxo-Mediada (DFM) da artéria braquial, dopplerfluxometria de artérias uterinas e oftálmica para avaliação da função endotelial, processo de placentação e hiperfluxo central, respectivamente. Os exames foram realizados entre 24 e 28 semanas de gestação e as pacientes foram acompanhadas até o puerpério para coleta de dados. RESULTADOS: Quinze pacientes tiveram a gestação complicada pela PE e 59 se mantiveram normotensas até o puerpério. Pacientes que subsequentemente desenvolveram PE apresentaram entre 24 e 28 semanas de gestação, maiores valores no índice de pulsatilidade das artérias uterinas e menores valores de DFM (p < 0,001 e p = 0,001, respectivamente). Entretanto, não houve diferença nos valores obtidos no índice de resistência da artéria oftálmica (p = 0,08). CONCLUSÃO: Os dados obtidos sugerem que a deficiência no processo de placentação e a disfunção endotelial precedem cronologicamente as manifestações clínicas da PE, o que não ocorre com o hiperfluxo do SNC.

BACKGROUND: The physiopathology of Preeclampsia (PE) is characterized by a deficiency in the process of placentation, systemic endothelial dysfunction and Central Nervous System (CNS) hyperflow. From a clinical point of view, it would be interesting to determine the occurrence of these phenomena before the onset of clinical manifestations of the disease, raising the possibility of new methods for predicting PE. OBJECTIVE:Compare the process of placentation, endothelial function and CNS hyperflow in pregnant women at high risk for the development of PE who subsequently developed or not the syndrome. METHODS: A total of 74 pregnant women underwent the Flow-Mediated Dilation (FMD) of the brachial artery, Doppler study of uterine and ophthalmic arteries for the assessment of endothelial function, process of placentation and central hyperflow, respectively. The examinations were performed between 24 and 28 weeks of gestation and were followed until the postpartum period for data collection. RESULTS: Fifteen patients had PE and 59 remained normotensive until the puerperium. Patients who subsequently developed PE had between 24 and 28 weeks of gestation, higher pulsatility index of uterine arteries and lower values of FMD (p < 0.001 and p = 0.001, respectively). However, there was no difference in the values obtained in the resistive index in the ophthalmic artery (p = 0.08). CONCLUSION: The data obtained suggest that the deficiency in the process of placentation and endothelial dysfunction chronologically precede the clinical manifestations of PE, which does not occur with CNS hyperflow.

Dopplerfluxometria de artérias oftálmicas e avaliação da função endotelial nas formas precoce e tardia da pré-eclâmpsia / Dopplerfluxometry of ophthalmic arteries and assessment of endothelial function in early and late preeclampsia

OBJETIVO: Avaliar possíveis diferenças entre a disfunção endotelial, avaliada pela dilatação fluxo-mediada, e hiperperfusão central, avaliada por dopplerfluxometria da artéria oftálmica, entre pacientes portadoras da forma precoce e tardia da pré-eclâmpsia. MATERIAIS E MÉTODOS: O teste de dilatação fluxo-mediada e a dopplerfluxometria da artéria oftálmica foram obtidos de 81 gestantes, sendo 56 portadoras de pré-eclâmpsia (26 na forma precoce e 30 na forma tardia) e 25 gestantes saudáveis (grupo controle). RESULTADOS: Portadoras de pré-eclâmpsia apresentaram valores menores de dilatação fluxo-mediada quando comparadas ao grupo controle, tanto na forma precoce (7,62 ± 5,42 por cento × 14,12 ± 6,14 por cento; p = 0,02) como na forma tardia (5,83 ± 4,12 por cento × 14,12 ± 6,14 por cento; p = 0,00). Não houve diferença quando foram comparadas as duas formas (7,62 ± 5,42 por cento × 5,83 ± 4,12 por cento; p = 0,09). A dopplerfluxometria da artéria oftálmica apresentou-se significativamente menor nas pacientes portadoras de pré-eclâmpsia quando comparadas ao grupo controle, tanto na forma precoce (0,631 ± 0,024 × 0,737 ± 0,032; p = 0,01) como na forma tardia (0,653 ± 0,019 × 0,737 ± 0,032; p = 0,03). Não houve diferença entre as duas formas de apresentação (0,631 ± 0,024 × 0,653 ± 0,019; p = 0,12). Os resultados basicamente demonstram redução nos valores de dilatação fluxo-mediada e dopplerfluxometria da artéria oftálmica nas formas tardia e precoce da pré-eclâmpsia quando comparadas ao grupo controle, sem, contudo, diferenças significativas entre as duas formas de apresentação da doença. CONCLUSÃO: Os resultados indicam a presença de disfunção endotelial e hiperperfusão central em gestantes com pré-eclâmpsia, tanto na forma precoce como na tardia.

OBJECTIVE: To identify possible differences between endothelial dysfunction evaluated by brachial artery flow-mediated dilation and central hyperperfusion evaluated by dopplerfluxometry of ophthalmic artery in women with early- and late-onset preeclampsia. MATERIALS AND METHODS: Flow-mediated dilation testing and dopplerfluxometry of ophthalmic artery were performed in 81 patients (26 with early preeclampsia, 30 with late preeclampsia, and 25 normotensive pregnant women - control group). RESULTS: As compared with the control group, patients with preeclampsia presented lower values of flow-mediated dilation, both in cases of early preeclampsia (7.62 ± 5.42 percent × 14.12 ± 6.14 percent; p = 0.02) and in cases of late preeclampsia (5.83 ± 4.12 percent × 14.12 ± 6.14 percent; p = 0.00). No statistically significant difference was observed between early- and late-onset preeclampsia (7.62 ± 5.42 percent × 5.83 ± 4.12 percent; p = 0.09). Values for dopplerfluxometry of ophthalmic artery were significant lower in patients with preeclampsia as compared with the control group, both in cases of early preeclampsia (0.631 ± 0.024 × 0.737 ± 0.032; p = 0.01) and in cases of late preeclampsia (0.653 ± 0.019 × 0.737 ± 0.032; p = 0.03). Again, no statistically significant difference was observed between early- and late-onset preeclampsia (0.631 ± 0.024 × 0.653 ± 0.019; p = 0.12). Basically, the results demonstrate a decrease in values for dopplerfluxometry of ophthalmic artery in patients with early and late presentations of preeclampsia as compared with the control group, although with no statistically significant difference between the two presentations of the disease. CONCLUSION: The present results indicate the presence of endothelial dysfunction and central hyperperfusion in patients with early- and late-onset preeclampsia.

Prevenção dos defeitos de tubo neural com o uso periconcepcional do ácido fólico / Periconceptional use of folic acid to prevent neural tube defects

Introdução: em todo o mundo, a cada ano, nascem cerca de 250 mil crianças portando defeitos de fechamento do tubo neural. O uso de suplementação de ácido fólico tem impacto positivo na prevenção dessas malformações. Objetivo: avaliar o conhecimento atual a respeito do uso periconcepcional de ácido fólico na prevenção dos defeitos de tubo neural. Métodos: foi realizada a busca de artigos na base de dados do Medline, por meio do Pubmed, usando os termos: folic acid, neural tube e malformations. Foram selecionados os artigos mais relevantes, além de estudos históricos. Síntese de dados: estudos randomizados foram capazes de demonstrar o papel preventivo da suplementação dietética com ácido fólico contra defeitos de fechamento do tubo neural. Conclusão: o ácido fólico deve ter sua administração iniciada pelo menos 30 dias antes da provável concepção, na dose de 0,4 mg por dia, se possível não associado Ó suplementação de ferro. Para populações de risco a dose recomendada é de 4 mg, iniciada 90 dias antes da concepção e mantida pela embriogenese (até 12 semanas).

Introduction: Around 250,000 children worldwide are born with neural tube defect every year. The supplementary use of folic acid has positive impact on the prevention of such malformations. Objective: To assess the current base of knowledge on the periconceptional use of folic acid to prevent neural tube defects. Methods: The most relevant papers and historical studies on acid folic, neural tube and malformations were collected from the Medline/Pubmed databank. Data synthesis: Randomized studies were capable to demonstrate the preventive role of dietary supplementation with folic acid against neural tube defects. Conclusion: A doses of 0.4 mg acid folic/day must be administered at least 30 days before the potential conception ? if possible, not associated with supplementary iron. For risk populations, the administration of doses of 4 mg is recommended to start 90 days before potential conception and maintained during embryogenesis (up to 12 weeks).

A suplementação de ferro na gravidez: orientações atuais / Iron supplementation in pregnancy: current guidelines

O ferro é um dos minerais mais abundantes na crosta terrestre e nos organismos. Participa da síntese da hemoglobina, mioglobina, além de ser co-fator de uma série de reações enzimáticas. Durante a gravidez, vários processos fisiológicos fazem com que a demanda desse micronutriente tenha um incremento significativo, o que torna necessárias maiores ingestão e absorção de ferro. Sabe-se que, durante a gestação, a quantidade de ferro absorvida nos intestinos aumenta, mas, mesmo assim, a maioria das gestantes não ingere quantidade satisfatória desse mineral, o que torna explicável a suplementação oral da dieta com ferro. Vários autores advogam que essa suplementação não deva ser feita de maneira rotineira, mas individualizada, devido a possíveis efeitos deletérios do ferro durante a gestação, dentre eles o aumento nas taxas de Diabetes Mellitus Gestacional e pré-eclâmpsia. O objetivo desse estudo é realizar uma revisão na literatura médica que versa sobre o assunto, criando uma análise crítica sobre a suplementação oral rotineira de ferro e seus possíveis riscos durante a gestação

Iron is one of the most abundant mineral on the Earth's crust and organisms. It is essential for the synthesis of hemoglobin and myoglobin; besides, it acts as a co-factor in a series of enzymatic reactions. During pregnancy, multiple physiological adaptations cause an increase in the demand of micro-nutrients, which makes further ingestion and absorption of iron necessary. It is known that, during pregnancy, the amount of iron absorbed in the intestines increases, but even so, most pregnant women do not have an adequate iron intake, which makes the oral supplementation of diet with iron a reasonable action. A considerable number of authors advocate that this supplementation should not be made as a routine, but individualized, due to the possible deleterious effects of iron during pregnancy, among them the increased risk of Gestational Diabetes and pre-eclampsia. The aim of this study is to perform a review in the medical literature about the subject, creating a critical analysis of routine iron supplementation and its possible risks during pregnancy